英国《自然》周刊网站5月27日刊登题为《抗癌免疫细胞或许很快便能实现体内培育》的文章，作者是卡桑德拉·威利亚德，内容编译如下：

上世纪90年代，当布鲁斯·莱文及其同事开始尝试改造免疫细胞来对抗癌症时，几乎没有人认为他们会成功。“学术界普遍对此持怀疑态度。”莱文说。他是美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的免疫学家。

治疗效率低下

如今，这些被称为CAR-T细胞的经改造的免疫细胞是肿瘤学家用于治疗多种血癌的最有力疗法之一。研究表明，它有望用于治疗脑癌和其他实体瘤，以及自身免疫性疾病等。CAR-T疗法的市场价值今年预计会达到110亿美元。有研究公司预计，到2034年这一数字将增至近1900亿美元。

然而，CAR-T疗法有一个严重的缺点——这种细胞制造起来很费力，也难以操作。医生先是从患者血液中抽取被称为T细胞的免疫细胞，将它们运送到专业生产商那里，随后技术人员会对这些细胞进行基因改造，使其表面携带一种被称为嵌合抗原受体(CAR)的特殊蛋白质。这些细胞被培养，数量增至数亿个，冷冻后再运回医院以供回输。由于疗法很复杂，美国仅有约200个医疗中心能提供这种治疗。

佩雷尔曼医学院的血液病学家、肿瘤学家萨尔·吉尔说：“整个过程效率低下。如果我接诊了一名癌症患者，我会给其开化疗处方，患者第二天就能接受治疗。”而人们必须等待数周才能接受商业化CAR-T治疗。这种延迟和高昂的治疗成本，加上人们在输入CAR-T细胞前需要先接受化疗，意味着许多原本可从CAR-T疗法中受益的人并没有机会使用它。

一些生物技术公司给出了解决办法：与其这么大费周折，不如改变人体内的T细胞。将CAR蛋白的基因送到血液细胞中的疗法不仅可以批量生产，还能按需提供——从理论上讲，价格比目前的CAR-T疗法要低得多。单剂商业化CAR-T疗法的费用约为50万美元。体内治疗的费用可能要低一个数量级。

这一想法得到了一些知名人士的支持。Capstan治疗公司专攻体内细胞疗法。该公司创始人包括CAR-T疗法先驱莱文和卡尔·琼，以及因在信使核糖核酸(mRNA)疫苗方面的成果而获得诺贝尔奖的德鲁·韦斯曼。CRISPR-Cas9技术的先驱、诺贝尔奖得主珍妮弗·杜德纳与人合建了另一家公司，正在开发体内CAR-T疗法。而大型制药公司也开始关注这一领域。今年3月，生物制药公司阿斯利康同意以高达10亿美元的价格收购总部位于比利时的体内CAR-T疗法公司EsoBiotec。后者今年1月启动了其首项体内CAR-T疗法人体试验。

虽然人体试验才刚刚开始，许多研究人员已对简化版CAR-T疗法的潜力感到兴奋。“如果它安全、有效，真的有可能挑战当前治疗范式，”美国堪萨斯大学医学中心研究细胞疗法的血液病学家和肿瘤学家约瑟夫·麦吉尔克说，“我们需要挑战当前范式。”

研究人员目前正在开发的许多体内CAR-T疗法都借鉴了体外疗法。与已获批的疗法类似，体内疗法旨在破坏被称为B细胞的白细胞，从而治疗在这些细胞中形成的癌症。CAR-T疗法也会破坏健康的B细胞，但没有这些细胞，人也能存活。

与体外疗法一样，许多体内疗法靠经过改造的慢病毒来与T细胞结合，并将CAR蛋白的基因送到该细胞基因组中。

但在人体内改造细胞是件棘手的事。在体外疗法中，由于已将T细胞从人体内取出，研究人员不必担心会将该基因引入其他类型的细胞。但在人体内，许多细胞拥有相同的受体，研究人员因此必须找到专门瞄准T细胞或其他可用免疫细胞的方法。

尝试体内制造

“我们面临的障碍是，如何在合适的时间、地点将其送到正确的细胞。”CAR-T疗法先驱、美国哥伦比亚大学哥伦比亚细胞工程和治疗倡议的负责人迈克尔·萨德兰说。

每家公司都开发出自己的方法来解决这一问题，且每家公司均以不同方式对载体进行了调整。例如，吉尔与人合作创立的Interius生物医药公司正在测试一种能附着在CD7上的载体。CD7是一种只存在于T细胞和自然杀伤细胞上的蛋白质。

Umoja生物制药公司正在测试一种慢病毒载体。这种载体经过一种蛋白质修饰，可以同时瞄准T细胞上的三个受体。该公司利用动物模型证明，这种方法比只瞄准一种受体更有效。该公司希望，它将更好地模仿T细胞在感染后被自然激活时的情形。

如果有效的话，这种方法可以简化制造过程，让更多人更快地接受CAR-T治疗。麦吉尔克指出，当体外CAR-T疗法西达基奥仑赛2022年获批用于治疗多发性骨髓瘤患者时，制造商的生产能力有限，患者要等上很长时间才能接受治疗。

“我们的等候名单上一度有50名患者，”麦吉尔克说，“其中一半以上的患者在我们为他们争取到机会前就去世了。”

除了简化制造过程之外，体内治疗还有另一个潜在优势。在体外方法中，患者需在使用CAR-T疗法前接受化疗，以清除未经编辑的T细胞，为经过编辑的T细胞腾出增殖空间。但如果采用体内方法，患者就无需先接受化疗。利用这一方法可以避免化疗相关副作用，比如感染风险增加。这还意味着，那些病得太重而无法承受化疗的患者也可以接受CAR-T治疗了。

然而目前尚不完全清楚，通过病毒载体进行体内CAR-T治疗是否能规避伴随体外治疗而来的所有副作用。注射后，CAR-T细胞在人体内繁殖，释放出增强免疫系统的化学物质。在某些情况下，它们会引发被称为细胞因子释放综合征的炎症风暴。“就像一列失控的火车。”Capstan治疗公司的首席科学家阿德里安·博特说。

一些研究人员猜测，采用体内疗法时，问题可能不会那么大。美国明尼苏达州罗切斯特妙佑医疗国际的血液病学家和肿瘤学家林艺(音)说，这是因为经过改造的T细胞会在其他免疫细胞(包括那些能帮助抑制失控免疫反应的细胞)存在的情况下繁殖。这样一来，副作用可能会较小。

即便如此，这些体内方法也不太可能消除过去数年来人们对CAR-T疗法引发继发性癌症的担忧。尽管风险很低，但许多国家仍要求CAR-T疗法附上警告标签，详细说明风险。问题在于，慢病毒载体会将CAR基因永久整合到T细胞的基因组中。这种细胞每次分裂，都会产生更多的CAR-T细胞。这意味着，T细胞可能会长时间攻击目标——在某些情况下，可能长达数年。

尽管这可能是个优势，但研究人员不怎么能控制慢病毒在基因组中插入基因的位置。如果它落在错误的位置，可能引发继发性癌症。公司可以用体外疗法来规避这一问题，体内疗法则不行。

应用前景广阔

Capstan和其他几家公司转而使用纳米颗粒、而非病毒载体来将核糖核酸(RNA)送到T细胞中。RNA会进入细胞质，其遗传信息只在短时间内被用来制造CAR蛋白。尽管这种疗法需要多次施行，但事实证明这样更安全。如果有任何问题，医生可以随时停止治疗，CAR蛋白会在几天、甚至更短的时间内消失。

“我们的药物更像是小分子。你用一剂药，它就会起效，随后就消失了，”奥尔纳制药公司的总经理乔·博伦说，“你需要不断给药，直到达到目的。”奥尔纳制药公司是位于美国马萨诸塞州沃特敦的一家生物技术公司，正在研究这种RNA方法。

德国保罗·埃尔利希研究所分子生物技术和基因疗法研究负责人、病毒学家克里斯蒂安·布赫霍尔茨想弄清楚，提高安全性是否会牺牲有效性。他问道：“人类是否能在不永久改变T细胞的情况下治愈癌症？”

奥尔纳制药公司和其他公司认为，答案是肯定的。为了治疗血癌，奥尔纳制药公司开发了纳米颗粒，可以将CAR蛋白的RNA送到T细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞。总部设在马萨诸塞州剑桥的Myeloid治疗公司已经启动了两项临床试验，在肺癌、乳腺癌、结肠癌和肝癌患者身上测试一种体内RNA疗法。该公司并没有改造T细胞，而是将RNA送到巨噬细胞和其他免疫细胞，诱导这些细胞去攻击肿瘤。

Capstan治疗公司的目标是，用体内CAR-T疗法治疗自身免疫性疾病，这种疾病通常也涉及有缺陷的B细胞。尽管体外CAR-T疗法尚未获批用于治疗自身免疫性疾病，但德国研究人员领导的一个研究小组报告称，已经成功用其治疗了15名狼疮和其他自身免疫性疾病患者。博特和Capstan治疗公司的其他研究人员希望用RNA方法复制这一成功。他们认为，这种方法的副作用比体外方法少。

奥尔纳制药公司还计划启动一项试验，测试其开发的自身免疫性疾病疗法。

目前，任何一种体内策略的优势大半都是理论层面的。人体试验才是真正的考验；一些使用慢病毒载体的试验正在进行中。Interius生物医药公司去年10月启动了其首项试验，截至今年2月底，其已招募三名非霍奇金淋巴瘤患者。2月，吉尔在加利福尼亚州洛杉矶举行的美国癌症研究协会免疫学会议上介绍了一些初步数据。最先接受小剂量治疗的两位患者对治疗没有反应。第三位患者接受了较高剂量治疗。6天后，他的B细胞几乎全被清除，且在随后三个月内一直处于低水平。

美国威斯康星大学麦迪逊分校医学和公共卫生学院的儿科血液病学家和肿瘤学家克里斯蒂安·卡皮蒂尼说，20世纪90年代初，当研究人员开始对T细胞进行基因改造以治疗癌症时，体外方法似乎是最安全的选择。“如果在生产过程中出现一些小问题，只要尚未对患者造成任何潜在伤害，就仍有操作、挽救或测试的空间。”

研究人员说，30年后，这种疗法已经得到证明，且越来越受欢迎。“每个人都想进入这个领域。”莱文说。这个领域的每个人都想让CAR-T疗法变得更简单、更易获得。（编译/文怡）